Калининградская областная таможня

WZÓR SKARGI NA DECYZJĘ I/LUB DZIAŁANIA (ZANIECHANIA) ORGANU CELNEGO LUB JEGO FUNKCJONARIUSZA

_______________________________

^{(nazwa wyższego organu celnego, adres)}

^{______________________________________________}

^{(dane skarżącego)}

SKARGA

__________________________________________________________________

^{(nazwa organu celnego, decyzja i/lub działanie (zaniechanie) którego podlegają zaskarżeniu)}

^{_______________________________________________________________________________________________________}

^{(meritum zaskarżonej decyzji i/lub działania (zaniechania))}

^{_______________________________________________________________________________________________________}

^{(podstawy, na których osoba składająca skargę uważa, że jego prawa zostały naruszone)}

^{_______________________________________________________________________________________________________}

^{(prośba osoby, składającej skargę)}

Lista dokumentów dołączonych do skargi:

2. …

_________________________                                                 _______________

^{(podpis osoby, składającej skargę)                                                           (data)}